Nombre

Peso

Altura

Fecha de Nacimiento

Sexo

Fecha de proxima cita con su doctor

Claustrofóbica(o)?

Pregnant

Alergias

Por favor describa los sintomas del area en que le vamos hacer el estudio

Tiene dolor?

Dónde?

Por cuanto tiempo ha tenido el dolor?

Sus sintomas son resultado de un accidente?

Fecha de accidente

Tipo de accidente

Escriba todas las cirugías relacionadas con su examen de hoy y las fechas

Usted fuma o ha fumado?

Cuántos años?

Ha sido diagnosticado/a con Cancer?

Si la respuesta es si, en que parte de su cuerpo?

Ha tenido quimoterapia?

Cuándo?

Ha tenido terapia de radiación?

Cuándo?

Tiene diabétes?

Que médicamentos toma?

Tiene otras enfermedades medicas?

Por favor explique

Dónde y cuando ha tenido otros estudios relacionados con el estudio de hoy?

Patient History (Español)